ficha de inscripción

FICHA DE INSCRIPCION

Muestra de afiches X la Memoria

Convocatoria 2010

FICHA DE INSCRIPCION (por favor complete con letra de imprenta)
DATOS DEL PARTICIPANTE
APELLIDO…………………………………………
NOMBRES………………………………………….
DNIº……………………NACIONALIDAD……………………….
(En caso de ser extranjero, consigne años de residencia en el país)
-ENVIAR ADJUNTO FOTOCOPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD CON DOMICILIO ACTUALIZADO
DIRECCIÓN POSTAL......................................... CP………………..
CIUDAD……………………………..PROVINCIA…………………
TELEFONO……………………………
E-MAIL--------------------------------------Pág. WEB………………………
DATOS DE LA OBRA
TÍTULO………………………………….
TÉCNICAS…………………………………………………………….….
ADJUNTAR: una síntesis escrita o en formato audiovisual, sobre los intereses que motivaron al autor a participar de esta convocatoria.

DECLARO QUE ESTA OBRA ES ENVIADA EN CARÁCTER DE DONACION.
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Lugar y fecha de envío Firma